دولت با هدف جلوگیری از افزایش هزینه‌های درمان، قیمت دارو را کنترل می‌کند؛ اما وقتی قیمت‌های مصوب با هزینه‌های واقعی تأمین و تولید هماهنگ نباشد و مطالبات شرکت‌های دارویی نیز با تأخیر پرداخت شود، نتیجه این سیاست می‌تواند کاهش تولید، اختلال در عرضه و دشوارتر شدن دسترسی بیماران به دارو باشد. در این میان، بیماری که توان پرداخت قیمت‌های بالاتر را ندارد، ممکن است با دارویی روبه رو شود که روی کاغذ ارزان است، اما در داروخانه پیدا نمی‌شود.
بازار دارو درکشور سال‌هاست میان دو مطالبه متعارض گرفتار شده است؛ از یک سو، دولت می‌خواهد با کنترل قیمت‌ها از افزایش هزینه‌های درمان و فشار بر خانوارها جلوگیری کند و از سوی دیگر، هزینه‌های تولید، تأمین مواد اولیه، بسته بندی، حمل ونقل و دستمزدها با سرعتی افزایش می‌یابد که الزاماً با زمان بندی تصمیم‌های قیمت گذاری هماهنگ نیست. حاصل این فاصله، بازاری است که در آن قیمت مصوب لزوماً نشان‌دهنده هزینه واقعی تأمین دارو نیست و قیمت پایین نیز به تنهایی تضمین نمی‌کند که بیمار بتواند داروی مورد نیازش را به موقع تهیه کند.
در چنین شرایطی، پرسش اصلی فقط این نیست که دارو باید چند درصد گران شود یا دولت تا چه اندازه اجازه افزایش قیمت بدهد؛ مسئله مهم‌تر آن است که آیا سیاست‌گذار توانسته میان حمایت مالی از بیمار، استمرار تولید و دسترسی پایدار به دارو تعادل برقرار کند؟ اگر پاسخ منفی باشد، سیاستی که با هدف حمایت از مصرف کننده اجرا شده، ممکن است هزینه‌های پنهانی ایجاد کند که در نهایت خود بیمار باید آن‌ها را بپردازد؛ از جست وجوی طولانی برای پیدا کردن دارو گرفته تا خرید داروی جایگزین، پرداخت هزینه‌های جانبی و حتی عقب انداختن درمان.
قیمت‌گذاری دستوری؛ حمایت از بیمار یا پنهان کردن هزینه‌ها؟
کنترل قیمت دارو در نگاه نخست سیاستی قابل دفاع به نظر می‌رسد. دارو کالایی معمولی نیست که مصرف کننده بتواند خرید آن را به زمانی دیگر موکول کند یا به سادگی از مصرفش صرف نظر کند. بسیاری از بیماران، به‌ویژه مبتلایان به بیماری‌های مزمن، برای ادامه زندگی به مصرف منظم دارو نیاز دارند؛ بنابراین، افزایش ناگهانی قیمت می‌تواند مستقیماً سلامت آن‌ها را تهدید کند و فشار مضاعفی بر خانوارهای کم‌درآمد وارد آورد.
با این حال، کنترل قیمت زمانی به حمایت واقعی تبدیل می‌شود که دولت علاوه بر تعیین سقف قیمت، سازوکاری برای جبران فشارهای اقتصادی و تأمین مستمر دارو نیز داشته باشد. اگر هزینه مواد اولیه، بسته بندی، انرژی، دستمزد و حمل ونقل افزایش پیدا کند، اما قیمت مصوب متناسب با این تغییرات اصلاح نشود، فاصله میان هزینه تأمین و درآمد حاصل از فروش بزرگ‌تر خواهد شد. در این وضعیت، پایین نگه داشتن قیمت در ظاهر به سود مصرف کننده است، اما ممکن است هزینه آن در بخش دیگری از زنجیره دارو ظاهر شود.
براساس اطلاعات مطرح شده درباره بازار دارو، نرخ ارز ترجیحی بخش عمده مواد اولیه دارویی در فاصله مورد اشاره از ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومان به حدود ۱۵۰ هزار تومان رسیده است؛ افزایشی نزدیک به ۴۲۶ درصد. همچنین، به گفته رئیس کمیسیون اقتصاد سلامت اتاق بازرگانی تهران، حدود ۷۰ درصد هزینه تولید دارو به اقلامی مانند بسته بندی، شیشه، بروشور، درپوش و حلال‌ها مربوط می‌شود که مشمول ارز ترجیحی نبوده‌اند و از تورم تأثیر می‌پذیرند.
این ارقام به تنهایی اثبات نمی‌کنند که قیمت همه داروها باید به یک میزان افزایش یابد؛ هزینه‌ها در میان محصولات مختلف یکسان نیست و میزان وابستگی هر دارو به مواد اولیه وارداتی نیز تفاوت دارد، اما نشان می‌دهند که تعیین قیمت بدون بررسی مستمر هزینه‌های واقعی، نمی‌تواند سیاستی دقیق و پایدار باشد. دولت باید بتواند توضیح دهد قیمت هر گروه دارویی بر چه مبنایی تعیین شده و چگونه از انتقال هزینه‌های غیرضروری یا ناکارآمدی‌های احتمالی به مصرف کننده جلوگیری می‌کند.
نکته اساسی آن است که قیمت گذاری دستوری، اگر بدون ابزارهای مکمل اجرا شود، لزوماً هزینه دارو را از بین نمی‌برد؛ بلکه ممکن است هزینه را از صورت حساب داروخانه به شکل کمبود، تأخیر در تأمین یا افزایش پرداخت‌های جانبی به بیمار منتقل کند.
از افزایش هزینه تولید تا کمبود دارو؛ بیمار در انتهای زنجیره می‌ماند
تبدیل فشارهای اقتصادی به کمبود دارو معمولاً یک شبه اتفاق نمی‌افتد؛ نخست، هزینه تأمین مواد اولیه و تولید افزایش پیدا می‌کند، سپس، اگر قیمت مصوب و منابع مالی شرکت‌ها با این افزایش هماهنگ نشود، امکان تأمین سرمایه در گردش محدودتر می‌شود. در مرحله بعد، تأخیر در خرید مواد اولیه یا دشواری تأمین منابع می‌تواند برنامه تولید را مختل کند. در نهایت، اگر عرضه برخی اقلام کاهش یابد، بیمار با پیامدهای آن روبه‌رو خواهد شد.
پیمان فلسفی، نماینده تهران در مجلس شورای اسلامی، با اشاره به وضعیت مالی صنعت دارو اعلام کرده است که گردش مالی این صنعت در ایران حدود یک سال زمان می‌برد. به این ترتیب، تولیدکنندگان ممکن است هزینه‌های جاری خود را با نرخ‌های روز بپردازند، اما مطالباتشان از بیمه‌ها و بیمارستان‌های دولتی را با تأخیر دریافت کنند. این فاصله زمانی، حتی در شرایطی که فروش شرکت متوقف نشده باشد، می‌تواند نقدینگی لازم برای خرید مواد اولیه و ادامه تولید را تحت فشار قرار دهد.
با وجود این، وقتی هزینه‌ها افزایش یافته و نقدینگی در چرخه تولید و توزیع قفل شده است، قیمت‌گذاری نامتناسب می‌تواند فشار موجود را تشدید کند. در چنین وضعیتی، ممکن است تولید برخی اقلام کم حاشیه از نظر اقتصادی دشوارتر شود یا شرکت‌ها برای مدیریت منابع محدود خود، اولویت بیشتری به محصولاتی بدهند که تولید آن‌ها توجیه اقتصادی روشن‌تری دارد. نتیجه احتمالی برای بیمار، کاهش موجودی برخی داروها و افزایش زمان دسترسی به آن‌هاست.
در این میان، داروی حیاتی با کالای قابل جایگزینی در بازار تفاوت دارد؛ بیماری که داروی ضروری خود را پیدا نمی‌کند، همیشه نمی‌تواند مصرف آن را به تعویق بیندازد یا محصول دیگری را بدون نظر پزشک جایگزین کند؛ بنابراین، هزینه واقعی اختلال در عرضه را نباید فقط با زیان مالی شرکت‌ها یا ارزش فروش ازدست رفته سنجید؛ بخشی از این هزینه در اضطراب بیمار، اختلال در روند درمان و دشوارتر شدن مدیریت بیماری نمایان می‌شود.
وقتی دارو پیدا نمی‌شود، قیمت پایین چه ارزشی دارد؟
مهم ترین تناقض سیاست قیمت گذاری دستوری در همین نقطه آشکار می‌شود؛ ممکن است دولت قیمت رسمی یک دارو را پایین نگه دارد، اما اگر عرضه آن مختل شود، بیمار برای تهیه همان دارو با هزینه‌ها و دشواری‌های دیگری روبه رو شود. گاهی بیمار باید چند داروخانه را جست وجو کند، زمان و هزینه رفت وآمد بپردازد یا برای یافتن محصول مورد نیاز خود به بازارهای دیگر مراجعه کند. در برخی شرایط نیز احتمال دارد ناچار به تهیه جایگزین شود؛ تصمیمی که باید با نظر پزشک و بر اساس ملاحظات درمانی انجام گیرد.
افزون براین، افزایش قیمت رسمی تنها عاملی نیست که توان مالی بیمار را تعیین می‌کند. میزان پوشش بیمه، سهم پرداخت از جیب، دسترسی جغرافیایی، موجودی داروخانه‌ها و زمان دریافت دارو هم اهمیت دارند. ممکن است قیمت یک دارو روی فهرست رسمی کنترل شده باشد، اما بیماری که بیمه مناسبی ندارد یا با کمبود دارو مواجه است و یا همچنان هزینه سنگینی متحمل می شود.
براساس اطلاعات ارائه شده درباره بازار دارو، در فاصله شهریور ۱۴۰۴ تا شهریور ۱۴۰۵ قیمت برخی اقلام دارویی چندین برابر شده و هم‌زمان پرداخت از جیب بیماران افزایش یافته است. همچنین، برخی مسئولان حوزه سلامت نسبت به افزایش انصراف از درمان به دلیل هزینه‌های بالا هشدار داده‌اند. این وضعیت نشان می‌دهد که نه افزایش قیمت بدون حمایت بیمه‌ای قابل دفاع است و نه کنترل قیمت به‌تنهایی می‌تواند مانع محرومیت مالی بیماران شود.
اگر بیمار به دلیل گرانی، مصرف داروی تجویزشده را کاهش دهد یا درمان را کنار بگذارد، سیاست حمایت از مصرف کننده عملاً به هدف خود نرسیده است. از سوی دیگر، اگر دارو به دلیل اختلال در تأمین در دسترس نباشد، ارزان بودن قیمت مصوب نیز مشکل را حل نمی‌کند. در هر دو حالت، بیمار هزینه شکست سیاست گذاری را می‌پردازد؛ یک بار از مسیر ناتوانی در خرید و بار دیگر از مسیر دشواری در دسترسی.
بنابراین،معیار موفقیت سیاست دارویی نباید صرفاً میزان افزایش یا کاهش قیمت رسمی باشد. شاخص‌های مهم‌تر عبارت‌اند از اینکه بیمار چه سهمی از هزینه را پرداخت می‌کند، چه میزان از داروهای ضروری به طور مستمر در دسترس هستند، کمبودها چه مدت طول می‌کشند و چند بیمار به دلیل هزینه یا نبود دارو درمان خود را به تعویق می‌اندازند.
حمایت از بیمار با بیمه، شفافیت و عرضه پایدار
مسئولیت اصلی دولت در بازار دارو صرفاً تعیین قیمت نیست؛ دولت باید دسترسی مردم به داروی ضروری را تضمین کند؛ برای تحقق این هدف، نخست باید سازوکار قیمت گذاری به اطلاعات واقعی و به روز متکی باشد. هزینه مواد اولیه، نرخ ارز مورد استفاده، بسته بندی، دستمزد، حمل ونقل و سایر هزینه‌های قابل قبول باید به صورت منظم بررسی شوند. اصلاح قیمت نیز باید بر اساس معیارهای روشن و قابل ارزیابی انجام گیرد، نه از مسیر پرونده‌های طولانی و تصمیم‌های مقطعی و غیرقابل پیش‌بینی.
دوم، حمایت از بیمار باید از مسیر بیمه تقویت شود. اگر اصلاح قیمت برای استمرار عرضه ضروری است، نباید تمام بار آن به مصرف کننده منتقل شود. بیمه‌ها باید متناسب با تغییرات هزینه دارو، پوشش خود را به روز کنند و سهم پرداخت از جیب بیماران، به ویژه مبتلایان به بیماری‌های مزمن و خانوارهای کم درآمد، کنترل شود. در غیر این صورت، حتی قیمت گذاری مبتنی بر هزینه نیز می‌تواند دسترسی مالی به درمان را دشوارتر کند.
سوم، پرداخت به موقع مطالبات شرکت‌های دارویی از سوی بیمه‌ها و مراکز درمانی اهمیت دارد. نمی‌توان از شرکت‌ها انتظار داشت مواد اولیه را با قیمت روز تهیه کنند، اما منابع مالی حاصل از فروش را با تأخیر طولانی دریافت کنند و هم‌زمان عرضه همه اقلام را بدون اختلال ادامه دهند. در کنار آن، تخصیص ارز و تأمین مواد اولیه باید به‌گونه‌ای مدیریت شود که تأخیرهای اداری و مالی به کمبود داروهای ضروری منجر نشود.
چهارم، شفافیت باید در هر دو سوی بازار برقرار باشد. شرکت‌ها باید اطلاعات قابل‌راستی‌آزمایی درباره هزینه‌ها و میزان تولید ارائه دهند و نهادهای مسئول نیز دلایل تأیید یا رد درخواست‌های اصلاح قیمت را اعلام کنند. انتشار اطلاعات درباره کمبودها، موجودی داروهای ضروری، زمان تأمین و میزان پوشش بیمه‌ای می‌تواند امکان ارزیابی مستقل سیاست‌ها را فراهم کند. نظارت بر کیفیت، جلوگیری از احتکار و بررسی عملکرد زنجیره توزیع نیز باید هم‌زمان ادامه یابد.
دعوای قیمت گذاری دستوری و افزایش قیمت نباید به رقابتی تبدیل شود که بیمار در آن فقط تماشاگر باشد؛ قیمت دارو نه باید صرفاً با دستور اداری پایین نگه داشته شود و نه بدون محاسبه و نظارت افزایش یابد. معیار نهایی باید روشن باشد: داروی ضروری باید با کیفیت مناسب، در زمان مورد نیاز و با هزینه‌ای قابل تحمل در دسترس بیمار قرار گیرد.
اگر دولت قیمت را پایین نگه دارد، اما نتواند عرضه را تضمین کند، حمایت از بیمار روی کاغذ باقی می‌ماند. اگر هم قیمت‌ها افزایش یابد، اما بیمه و حمایت مالی متناسبی وجود نداشته باشد، بیمار ممکن است توان خرید همان داروی موجود را نیز از دست بدهد. راه‌حل، انتخاب یکی از این دو سر طیف نیست؛ بلکه اصلاح هم‌زمان قیمت گذاری، تأمین مالی و پوشش بیمه‌ای است.
در بازاری که یک سوی آن بیمارِ نیازمند درمان و سوی دیگر آن زنجیره‌ای از تولید، واردات، توزیع، بیمه و نظارت قرار دارد، مداخله دولت زمانی موفق است که نتیجه آن در زندگی بیمار دیده شود. داروی ارزان اما کمیاب، حمایت کامل نیست؛ همان طور که داروی موجود اما خارج از توان مالی بیمار نیز دسترسی واقعی محسوب نمی‌شود. سیاست دارویی باید از سنجش قیمت مصوب فراتر برود و با یک معیار ساده اما حیاتی ارزیابی شود: آیا بیمار می‌تواند داروی مورد نیازش را به‌موقع، به‌طور مستمر و با هزینه‌ای قابل‌پرداخت تهیه کند یا نه؟
نظر شما